קראו היטב את מכתב הדחייה
חברת הביטוח נדרשת לנמק בכתב את החלטתה לדחות תביעה. קראו את המכתב בעיון ובדקו על איזו סיבה בדיוק החברה מסתמכת ועל איזה סעיף בפוליסה.
השוו את נימוק הדחייה לנוסח הפוליסה עצמה. לא פעם מתברר שהחריג שהחברה מסתמכת עליו מנוסח באופן שאינו חל בבירור על המקרה שלכם, ומונחים לא ברורים בפוליסה מתפרשים לעיתים לטובת המבוטח.
אם לא קיבלתם הסבר ברור, בקשו אותו בכתב. בקשו גם עותק מלא של הפוליסה, כולל התנאים הכלליים והחריגים, ואת המסמכים שעליהם התבססה ההחלטה.
סיבות נפוצות לדחיית תביעות
יש כמה סיבות שחוזרות על עצמן במכתבי דחייה:
- טענה לאי גילוי: שלא מסרתם מידע מהותי כשעשיתם את הביטוח
- מצב רפואי קודם שהוחרג מהפוליסה
- טענה שהאירוע אינו מכוסה או שהוא נכלל בחריג
- איחור בהודעה לחברת הביטוח על המקרה
- חוסר במסמכים או טענה שהנזק לא הוכח
לכל אחת מהטענות האלה יש כללים משלה. למשל, חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, קובע תנאים מסוימים שרק בהתקיימם המבטחת רשאית להסתמך על אי גילוי, ולא כל אי דיוק בשאלון מאפשר לה לדחות את התביעה. גם איחור בהודעה אינו מוביל תמיד לדחייה מלאה.
פנייה חוזרת לחברת הביטוח
במקרים רבים כדאי להתחיל בפנייה מסודרת בכתב לחברת הביטוח, עם הסבר מדוע הדחייה שגויה ועם מסמכים נוספים שתומכים בתביעה, למשל חוות דעת רפואית או שמאית.
בכל חברת ביטוח פועל גם גורם לטיפול בפניות הציבור. אפשר להגיש אליו תלונה, והוא אמור לבחון את הטיפול בתביעה באופן עצמאי מהמחלקה שדחתה אותה.
איך לבנות פנייה חזקה
פנייה טובה לחברת הביטוח היא עניינית, מסודרת ומבוססת על מסמכים. כדאי להתייחס ישירות לנימוק שבמכתב הדחייה ולהסביר מדוע הוא אינו מתאים למקרה שלכם. אם החברה טוענת למצב רפואי קודם, למשל, צרפו מסמכים שמראים שהמצב לא היה ידוע או שאינו קשור לתביעה.
שמרו העתק של כל מכתב שאתם שולחים ושל כל תשובה שמתקבלת, ורשמו תאריכים של שיחות טלפון ואת שמות הנציגים שדיברתם איתם. תיעוד כזה חשוב אם העניין יגיע בהמשך לרשות המפקחת או לבית המשפט.
כדאי גם לבדוק אם קיימות פוליסות נוספות שעשויות לכסות את אותו אירוע, למשל ביטוח דרך מקום העבודה, דרך קופת החולים או במסגרת קרן הפנסיה. לא פעם אנשים אינם יודעים על כיסוי שכבר קיים להם.
תלונה לרשות שוק ההון ותביעה בבית המשפט
אם הפנייה לחברה לא הועילה, ניתן להגיש תלונה לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, שמפקחת על חברות הביטוח. הרשות בודקת את התלונה ויכולה לדרוש מהחברה הסברים.
אפשרות נוספת היא הגשת תביעה לבית המשפט. בית המשפט יכריע אם הדחייה מוצדקת לפי הפוליסה והחוק, ויכול לפסוק גם הפרשי הצמדה וריבית. במקרים מסוימים חוק חוזה הביטוח מאפשר לפסוק ריבית מיוחדת כשתגמולי הביטוח לא שולמו בזמן ללא הצדקה.
שימו לב למועדים
תקופת ההתיישנות בתביעות לפי חוק חוזה הביטוח היא בדרך כלל 3 שנים מיום קרות מקרה הביטוח, ובחלק מסוגי הביטוח יש כללים מיוחדים. זו תקופה קצרה בהרבה מתביעות נזיקין רגילות.
חשוב לדעת שפנייה לחברת הביטוח או תלונה לרשות אינן בהכרח עוצרות את מרוץ ההתיישנות. לכן אל תחכו לסיום הבירורים אם המועד מתקרב. כדאי להתייעץ עם עורך דין העוסק בתביעות ביטוח כדי לבדוק את המקרה ואת המועדים שחלים עליו.
שאלות נפוצות
האם אפשר לערער על דחיית תביעת ביטוח?
כן. ניתן לפנות שוב לחברת הביטוח עם מסמכים נוספים, להגיש תלונה לגורם לפניות הציבור בחברה או לרשות שוק ההון, ובמקרה הצורך להגיש תביעה לבית המשפט.
תוך כמה זמן מתיישנת תביעה נגד חברת ביטוח?
בדרך כלל תוך 3 שנים מיום קרות מקרה הביטוח, אך בחלק מסוגי הביטוח יש כללים מיוחדים. מומלץ לבדוק את המועד מוקדם ככל האפשר.
חברת הביטוח טוענת שלא גיליתי מידע. האם זה סוף הדרך?
לא בהכרח. חוק חוזה הביטוח קובע תנאים להסתמכות על אי גילוי, ולעיתים המבטחת חייבת לשלם תגמולים מלאים או חלקיים למרות הטענה.
המידע במאמר הוא כללי ואינו מהווה ייעוץ משפטי. לכל מקרה יש לקבל ייעוץ פרטני.